Kuesioner EpiData

Pendataan Ibu NIFAS Di Kecamatan Nanggalo Kota Padang Tahun 2009
Oleh : A nama masing-masing

Tanggal hari ini : Today-dmy
Nomor Urut Sampel : IDNUM

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Ibu Hamil : A
Tgl Lahir : dd/mm/yyyy
Umur (tahun) : ## tahun
Ibu melahirkan anak ke : ##

IDENTITAS KELUARGA RESPONDEN :
Jumlah Anggota keluarga (JAK) :
JAK-LK : ## org
JAK-PR : ## org
Penghasilan Keluarga
Utama : Rp.########
Tambahan : Rp.#######

HASIL PENGUKURAN OBJEKTIF
Golongan Darah : A
Tekanan Darah : Sistolik : ### mmHg
Diastolik : ### mmHg
Tinggi Badan (TBcm) : ###.# cm
Berat Badan (BBkg) : ###.# kg
Pendidikan Formal : (0=BH/SD, 2=SLTP, 3=SLTA, 4=PT)
Ibu : #
Suami : #
Pekerjaan : (1=PNS/Pensiun, 2=Swasta, 3=Wiraswasta, 4=Dagang, 5=Tani/Nelayan, 6=R.Tangga, DLL)
Ibu : #
Suami : #

PELAYANAN ANC :
1. Apakah selama hamil Ibu pernah memeriksakan kehamilan ? # (1=pernah, 2=tidak pernah)
2. Sudah berapa kali Ibu diperiksa ## kali
3. Pemeriksaan apa saja yg ibu dapat pada kunjungan pertama (K1) : (1=ya, 0=tidak)
a. Timbang berat badan : #
b. Pengukuran tinggi fundus : #
c. Tablet tambah darah : #
d. Imunisasi TT : #
e. Pengukuran Tensi : #
f. Temu Wicara : #
g. Test PMS : #
4. Apakah saat ini keluarga ibu Akseptor KB ? # (1=ya, 0=tidak)
5. Jika YA, Alat kontrasepsi apa yg dipakai #
a. IUD
b. Kondom
c. Suntik
d. Susuk
e. Lain2 (N5E), sebutkan :A
6. Jika TIDAK, apa alasan tidak pakai ?: #
a. Tidak mau
b. Dilarang suami
c. Masih ingin punya anak
d. Alasan Kesehatan
e. Lain2 (N6E), sebutkan : A
7. Dimana ibu melahirkan anak ibu ini? #
(1=Puskesmas/Polindes, 2=RS/Bersalin, 3=Nakes Praktek, 4=Dukun, dll)
8. Berat badan anak ibu saat lahir : #### gram dengan panjang badan ##.# cm

Alamat Group Poltekkes

Overviews : Pefspot adalah sebuat situs Social Network (SN) yang banyak dihadiri oleh selebriti dunia, aplikasinya lengkap termasuk network di Indonesia. Facebook aplikasinya canggih2, banyak diminati oleh kalangan Perguruan TInggi. Hi5 adalah SN yang relatif baru yang bayak diminati kawula muda dengan aplikasi Zoos-nya. MySpace merupakan SN terbesar saat ini dan terlengkap diminati oleh pubic figur di seluruh dunia. Friendster, bagaimanapun termasuk pelopor SN sehingga pengunjungnya terbanyak dan NING si pendatang baru langsung melejit oleh karena memiliki fasilitas membangun sendiri social network site's untuk komunitas sendiri. 7.ORKUT mendapat perhatian karena salah satu fitur dari Google. 8.TAGGED ga kalah serunya. 9.Grouply, bagus untuk iklan, eCampus, Wiki dan top1hit4m adalah fitur sub domain Poltekkes Padang yang wajib diikuti semua civitas akademika. Ingin bergabung ?, hanya butuh 1 email aktif. Selagi tidak harus memiih, kenapa tidak join saja semua, memperluas pergaulan di dunia maya.any question ?

---

Power by : top1hit4m sum4nd4n / 0878 95 128 129 myPLURK