Kuesioner EpiData

Pendataan Ibu NIFAS Di Kecamatan Nanggalo Kota Padang Tahun 2009
Oleh : A nama masing-masing

Tanggal hari ini : Today-dmy
Nomor Urut Sampel : IDNUM

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Ibu Hamil : A
Tgl Lahir : dd/mm/yyyy
Umur (tahun) : ## tahun
Ibu melahirkan anak ke : ##

IDENTITAS KELUARGA RESPONDEN :
Jumlah Anggota keluarga (JAK) :
JAK-LK : ## org
JAK-PR : ## org
Penghasilan Keluarga
Utama : Rp.########
Tambahan : Rp.#######

HASIL PENGUKURAN OBJEKTIF
Golongan Darah : A
Tekanan Darah : Sistolik : ### mmHg
Diastolik : ### mmHg
Tinggi Badan (TBcm) : ###.# cm
Berat Badan (BBkg) : ###.# kg
Pendidikan Formal : (0=BH/SD, 2=SLTP, 3=SLTA, 4=PT)
Ibu : #
Suami : #
Pekerjaan : (1=PNS/Pensiun, 2=Swasta, 3=Wiraswasta, 4=Dagang, 5=Tani/Nelayan, 6=R.Tangga, DLL)
Ibu : #
Suami : #

PELAYANAN ANC :
1. Apakah selama hamil Ibu pernah memeriksakan kehamilan ? # (1=pernah, 2=tidak pernah)
2. Sudah berapa kali Ibu diperiksa ## kali
3. Pemeriksaan apa saja yg ibu dapat pada kunjungan pertama (K1) : (1=ya, 0=tidak)
a. Timbang berat badan : #
b. Pengukuran tinggi fundus : #
c. Tablet tambah darah : #
d. Imunisasi TT : #
e. Pengukuran Tensi : #
f. Temu Wicara : #
g. Test PMS : #
4. Apakah saat ini keluarga ibu Akseptor KB ? # (1=ya, 0=tidak)
5. Jika YA, Alat kontrasepsi apa yg dipakai #
a. IUD
b. Kondom
c. Suntik
d. Susuk
e. Lain2 (N5E), sebutkan :A
6. Jika TIDAK, apa alasan tidak pakai ?: #
a. Tidak mau
b. Dilarang suami
c. Masih ingin punya anak
d. Alasan Kesehatan
e. Lain2 (N6E), sebutkan : A
7. Dimana ibu melahirkan anak ibu ini? #
(1=Puskesmas/Polindes, 2=RS/Bersalin, 3=Nakes Praktek, 4=Dukun, dll)
8. Berat badan anak ibu saat lahir : #### gram dengan panjang badan ##.# cm